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 “非医保用药”部分是否属于保险赔偿责任?

一、“非医保不赔”条款是免责条款吗?

“非医保不赔”条款是保险合同中常见的责任限制条款。此类条款将医保目录外的医疗风险排除于保险责任之外,在一定程度上免除了保险人对于医保目录外发生的医疗费用的理赔责任,属于免责性质的条款。

根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定,保险人对免除自身责任的条款,在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。据此,“非医保不赔”条款须经保险人履行提示说明义务方能产生法律效力。

二、“非医保不赔”条款该如何审查?

《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第十九条规定为司法审查“非医保不赔”条款提供了依据。

一是审查医疗费用是否超出医保同类标准。司法解释并未将赔付范围限定于医保目录之内,而是要求保险人按“同类医疗费用标准”赔付。即使医疗费用超出医保范围,只要未超过医保同类费用标准,保险人仍需履行赔付义务。这一规则有效保障了被保险人的基本医疗需求,同时有助于控制因不合理或过度医疗等导致的风险承担。

二是审查保险人是否就被保险人支出的费用超出医保同类标准加以举证。保险人须举证证明医保目录内存在同类药品或诊疗项目且具有可替代性,即在治疗疗效、安全性等方面无明显差异,还须提供医保内相关价格或费用标准,以证明实际支出的超过医保标准部分缺乏合理性。若保险人未能提供医保目录内替代方式或举证费用差异,则仍需赔付实际发生的医疗费用。

相关法条:

一、《中华人民共和国保险法》

第十七条  订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。

对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。

二、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》

第十九条  保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用,保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的,人民法院不予支持;保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准,要求对超出部分拒绝给付保险金的,人民法院应予支持。

三、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》

第九十条  当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实,应当提供证据加以证明,但法律另有规定的除外。

在作出判决前,当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的,由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。

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